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医疗损害责任纠纷鉴定案例

时间:2018-04-19 10:56 来源:司法部

司法部于近日公布了一批司法鉴定指导案例,前一条是关于法医物证鉴定方向的同卵双胞胎DNA鉴定,本条案例关于法医病理鉴定相关的医疗损害责任纠纷鉴定。

2009年10月19日早上,19岁的女生王惠(化名)用力大便时,突感上腹剧痛,到某大学附属医院急诊住院。10月20日、21日经造影和CT检查,诊断为膈疝(腹腔脏器通过隔开胸腔和腹腔的膈肌薄弱处挤进了胸腔),医生建议手术治疗。10月22日,王惠和家属同意转外科治疗。转科后,王惠腹痛症状一度缓解,但大夫查房发现其全身情况较差,经仔细询问,王惠告知自己曾患甲状腺功能亢进并经放射性碘剂治疗。大夫立即全面检查王惠的甲状腺功能,实验室结果报告其多项甲状腺功能指标已低到仪器无法测出,主管医生立即决定邀请内分泌专科会诊。24日晚王惠呼吸困难症状忽然明显加重, 25日凌晨转入ICU。25日上午,医院组织胸外科、肾内科、内分泌科、ICU大夫参加的大会诊,一致认为王惠当前因膈疝导致心肺功能障碍,病情十分危重急需手术,但手术风险非常大。主管医生将病情、会诊意见和手术风险详细告诉王惠和家属,他们都表示愿意承担手术风险,在手术同意书上签了字。当天下午进行手术,术后王惠入住ICU,一直处于昏迷状态,呼吸道吸出大量血红色液体,血压不稳,动脉血含氧不足,心电图显示心脏缺氧性损伤,胸腔持续引流出血性液体,10月26日15∶50宣告死亡。

家属认为王惠死亡是医院的错误治疗行为导致的,要求追究医院和手术医生的责任,不仅拒付住院费、治疗费,还要求巨额赔偿。医院认为不存在医疗过错,更不应承担赔偿责任。双方争执不下,王惠家属一纸诉状把医院告到了法院。

法院受理后,委托中山大学法医鉴定中心,一是就被告医院对王惠的医疗行为是否存在过错进行鉴定。二是如果鉴定结果为医方存在过错,则需明确该过错与王惠死亡之间是否存在因果关系,以及原因力的大小。

鉴定中心依法受理委托后,指派两名具有法医临床鉴定资格,曾担任临床医生的司法鉴定人主持鉴定,还邀请临床医学专家提供咨询意见。司法鉴定机构召开了有法官、原告、被告、司法鉴定人、医学专家参加的听证会。鉴定人指出,因家属不同意解剖,将依据病历资料进行死因推断并据此鉴定,同时告知了相关风险,双方理解并签字同意。

鉴定人认真查阅病历,依据医疗规范逐项审查医疗措施,召开有胸外科、内分泌科、麻醉科等临床专科专家参加的案件研讨会,会后请专家“背靠背”写出意见。综合各方意见,根据诊疗规范,鉴定人出具鉴定意见认为:第一,医方对被鉴定人王惠的医疗行为遵守临床规范,未发现诊疗过程存在明显过错。第二,被鉴定人王惠死亡后果是其病情变化与转归的结果,与医疗行为之间存在因果关系的依据不足。

王惠家属不同意鉴定意见,经法院同意,他们聘请了一位医学专家出庭对鉴定意见进行质证。法院如期开庭,通知司法鉴定人出庭作证。庭上医患双方仍是各持己见,唇枪舌剑,互不相让。法官请鉴定人说明鉴定意见。鉴定人说,被鉴定人有用力解大便,导致腹腔压力增高的动力性诱因,医方诊断为膈疝是正确和符合诊疗规范的。膈疝的首选治疗是手术,当王惠病情加重时更应及时手术,否则可危及生命,但甲状腺功能低下患者对麻醉药非常敏感,医方术中已经适当减少了药物用量并加强了监护,尽到了预见义务与危险结果回避义务,医疗行为无过错和明显不妥。法院鉴定要求一是鉴定医院有无过错,二是如有过错与王惠死亡后果之间的因果关系及参与度。因鉴定中未发现医方存在明显过错,故判定医疗行为与死亡后果之间存在因果关系的依据不足。

患方聘请的医学专家提出,虽然医院告知了手术风险,家属也理解,但是告知风险不等于排除了风险,医方应当承担医疗错误责任。医方人员认为,患者就诊时未主动说明甲状腺病史,医生追问后才承认,此后多次会诊,术前全院会诊,多次告知病情及风险,已尽到详尽告知义务,充分尊重了患者及家属的知情权、选择权。

鉴定人再次发言指出,对甲减患者通常应当先补充甲状腺激素,待功能恢复至基本正常水平再手术。但本例有两个特殊之处:一是本案发生时国产甲状腺激素只有口服剂,而被鉴定人当时显然无法口服吸收;二是甲状腺激素水平恢复较慢,一般需4至6周,而病情危急不允许拖延。如果不及时手术,被鉴定人将死于膈疝导致的心肺功能衰竭;如果手术,被鉴定人甲状腺功能严重低下很可能引发严重的呼吸循环抑制,且此种情况一旦发生,在抢救上存在很大难度,加上膈疝影响心肺功能,极有可能引发呼吸心跳骤停,甚至死亡。总之,手术,风险巨大,但尚有一线生机;不手术,死亡同样不可避免。医方虽然减少了麻醉药物用量,但仍无法避免王惠发生严重的心肺功能衰竭,最终死于肺水肿、休克。

最终法院采信鉴定意见,综合全案情况,判决驳回原告的诉讼请求。案件受理费由原告负担。原告未提起上诉。

医疗损害责任纠纷鉴定主要包括:

(一)实施诊疗行为有无过错;

(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小;

(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务;

(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小。

患者主张医疗机构承担赔偿责任的,应当保存和提交在该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错,医疗机构的诊疗行为与受到损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。

案例意义:

医疗纠纷的鉴定需要占有尽可能全面的材料。对于死亡案例,如需确定死亡原因的,一般均应当进行尸体解剖与病理组织学检验。虽然在病历资料完整的情况下,也可以进行死因分析,但分析结果可能与实际情况有所出入,甚至无法彻底查清死因,影响鉴定。

医疗是一项有风险的行为,绝大多数医生都能遵从医生职责,认真地履行救死扶伤、治病救人的崇高责任,在治疗中最大限度地预估和规避风险,患者及家属应当客观、公正地看待,合情、合理、合法地维权。